呼吸リハビリテーション①

看護




先日、呼吸リハビリテーションの講義を受けたので、そのまとめです。

これまで、ぶっちゃけ適当にやってたこと猛省し

日々のケアに生かして、精進きていきたいと思います。

今回は、おもに慢性閉塞性肺疾患(COPD)について述べています。

呼吸リハビリテーション概要

呼吸リハビリテーションの定義2018

なんと、2018年、今年の春に呼吸リハビリテーションは新しくなりました。

COPD(慢性閉塞性肺疾患)診断と治療のためのガイドライン〈2018〉

  • 可能な限り予防あるいは健康状態を回復維持する
  • 医療者とのパートナーシップのもと、疾患を患者自身が管理し、自立する

予防への言及と、患者自身の自己管理について明記されました。

診断基準

呼吸機能検査により診断されますが、症状は千差万別です。

潜在的な呼吸器障害も多く

術前検査のスパイロ結果は必ずナースサイドでも確認し、術中管理、術後管理につなげる必要があります。

呼吸リハビリテーションの目標

慢性呼吸器疾患、COPDに関しては、増悪が多いと死亡率は高くなります。

医療者の目標は以下です。

  • 増悪入院をさせない
  • 疾患の進行予防からターミナルまでをシームレスに行う
  • 地域全体での包括ケアとチームアプローチ

緊急入院した急性期病棟での即日からの評価、リハビリテーションの開始、在宅移行、在宅での教育など、この目標を達成するためには、ひとつの施設では完結しないことがわかります。

私たちは、多職種連携や協働など学生時代から耳タコ状態ですが

チームとは ”共通の目的に向かって協力し合いながら行動するもの”

という認識のもと、単なる集合体ではなく

患者主体で、患者も役割を持つチームづくりを行なっていく必要があります。

呼吸リハビリテーションの効果

エビデンスレベルA(行うように勧められる強い科学的根拠がある)の効果

  • 運動能力の改善
  • 呼吸困難感の軽減
  • 健康関連QOLの改善
  • 入院回数と入院日数の軽減
  • COPDによる不安と抑うつの軽減

リハビリの効果として、身体機能改善に留まらず、入院回数・日数の軽減といった具体的な効果や心理的側面にまで強いエビデンスが示されている。

在宅患者の要望

実は、在宅患者の要望は5年間変わりません。

  • 息切れを気にせず生活したい
  • 入院しないようにしたい
  • 気軽に外出したい

療養生活についてもっと教えて欲しい→78%

私たちは、患者さんに多くのことを指導してい(ると思って)ます

しかし、患者はまだ知りたいと思っているのが現状です。

それは、個別性がない説明のせいかもしれない

言わんとすることはわかるけど、個の実生活にそぐわない指導かもしれない

色々な意図が読み取れますが

医療職はこの現状を真摯に受け止めなければならないと思いました。

息切れ評価

息切れの評価にはBorg scale CR10を使用します

これは、0がよい、10がダメという良い悪いの評価ではないことを伝えます。

微細な変化に気づくための評価表です。

0は、全くなんの曇りもない状態

10は、人生で一番苦しい救急車読んでくれ状態

など具体的なイメージを説明するとわかりやすいです。

また、方言などに置き換えるのも有効です。

パルスオキシメーターで測定した酸素飽和度と一緒に使うと効果的です。(パルスオキシメータの値に一喜一憂する人は別・・・)

息切れの自覚4のとき、Spo2 91%!

息切れ4のときは休息をとる!

という、日常生活の自己管理、行動変容につなげることが一番の目的です。

慣れてくるとパルスオキシメーターがなくても自己管理することができます。

トイレ前後、運動前後等で比べてみるなど、自分の身体を知るという意味でも効果的なスケールだなと思いました。

このスケールを使って記録していく肺の健康手帳を見本にいただきました。

ただ、息切れとSpo2は完全に一致するものではありませんので、息切れを感じたら休息し、パニックコントロール、口すぼめ呼吸で整えることが大切です。

最近は、パルスオキシメーターも1万円をきる安価なものを出てきてますね。

パルスオキシメーターのおすすめ

とにかく安心なNISSEIのパルスオキシメーター (メーカー:日本精密測器株式会社)
日本製で、安全性適合規格。医療機器認証番号あり。

2万円程度の高額商品なのですが、金銭的に余裕がある方はぜひオススメです。

5000円程度で医療機器認証番号あり!訪問看護ステーションなどは使われているところが多い印象です。

村中医療機器さんのMMIパルスオキシメーター もオススメです。もちろん医療機器認証番号あり。2万円は出せないけど、それなりに良いのが欲しいという方!

口すぼめ呼吸

COPD患者さんは、口すぼめ呼吸の習得はマストです!

できれば呼吸同調歩行も習得しましょう。

口すぼめ呼吸という名がついていますが、「う」の口の形のように、すぼめすぎてはいけません。

軽く横に口を開いて、鼻から吸った息を、ゆっくり、いつもより長めに息を吐き出すことを意識します。

パニックコントロール

肩甲筋群をすべで補助呼吸にまわせるような体位です。以下のような呼吸を楽にする姿勢をとります。

大きめの枕、クッション、掛け布団などを利用して頭をあげ、膝を曲げられる姿勢をとりましょう。
テーブルや机などがあるときは、腕をのせ、ひじをついて安定させます。
胸の高さぐらいの台などがある場合は、腕をのせ、ひじをついて安定させます。

呼吸器疾患のADL評価

基本的なADL評価はできるかできないかをみるものなので、呼吸器疾患を持つ人は負荷をかければADL自立という人が多くなります。

そのため、動作速度・呼吸困難感・酸素流量の3項目で各動作を評価するNRADLを使用します。

ADLの負荷は重要です

例えば以下は、同等の不可になります。

  • 排便=平地歩行
  • シャワー浴=階段昇降

日常生活動作でBorg scale上で息切れが強い項目からアプローチ介入するのもひとつの方法です。

息切れを引き起こしやすいADLと対策

息切れ動作に対しての基本的対策パターンは以下です。

①人にやってもうら(家族、医療職など)

②お金で解決する(便利家電等の利用、サービス利用)

③工夫する

上肢挙上(呼吸補助筋の作用増大)

洗髪▶︎シャワー固定、シャンプーハットの利用、片方ずつ横を向いて洗う、脇を締める、背も立て付きのチェアー使用

更衣▶︎前開きの衣類

 シャンプーハット 購入


 折りたたみ シャワーチェア 高さ5段階

息を止める動作(無呼吸状態の持続)

起き上がり立立ち上がり▶︎手すり、ベッド策の利用

排便▶︎排便コントロール(薬、食事、排便姿勢)

反復動作を含む動作(力を入れ続ける、スピードの上昇)

歩く▶︎呼吸同調歩行の習得、一定時間での休息、階段は使わない

歯磨き▶︎電動歯ブラシの利用

体幹前屈を含む動作(横隔膜の可動制限)

ものを拾う▶︎腕を伸ばさず、膝を曲げる、口すぼめ呼吸洗顔▶︎清拭、シャワー利用

★食事の時は要注意★

呼吸抑制動作が複数含まれる食事は息切れが起こりやすいです。

  • 一口大カット
  • ティースプーン利用
  • 一定時間での休息
  • 椅子・テーブルの高さの調整
  • アームレストの利用
  • 軽い食器、ワンプレートを使用
  • 口すぼめ呼吸のタイミング指導回数

数十年行ってきたADLは簡単には変えられません!

改善策を一方的に押し付けるのではなく

折り合いをつけながら工夫し、患者さんと話し合うことが重要です。

こちらはおしゃれな食器で、オススメです。

野田琺瑯 プレート

白磁の軽量ランチプレート

COPDの呼吸を体験してみよう

COPD患者さんがどんな呼吸状態なのか、簡単に体験できる方法をお教えします。

  1. 息を吸えないくらいまで吸う
  2. 少し吐いて、吸って、少し吐いて、吸ってを繰り返す

ゆっくりなら、すべて吐ききれるが、一気に吐ききれないのです。

よく聞くのは、陸で溺れているような状態。。。

個人的な意見

私は喫煙者のCOPD患者には全く優しい心とか持てないんですよね。

だって自業自得だから

苦しい苦しいと言われても

自分のせいじゃん

って、思っちゃうナースです

喫煙者の保険料高く設定すべきです。

次回のお知らせ

呼吸リハビリテーション②では、実際の聴診や打診、呼吸介助などの実践について書きます。

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